ご入力いただいた情報に基づき調査した結果を後日、連絡させていただきます。
なお、正式なお申し込みにかかる必要事項については、別途ＮＴＴの担当者よりお伺いさせていただきます。

INSネット６４ 申込む 詳細を聞きたい	INSネット６４ライト 申込む 詳細を聞きたい
フレッツ・ＩＳＤＮ 申込む	ｉ・ナンバー（オプション） 申込む

申込回線数	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 以上
お名前	会社の場合担当者名
ふりがな　全角	会社の場合担当者名
ＩＳＤＮに移行を予定しているアナログ回線の電話番号	市外局番市内局番下4ケタ ※ ご自宅・会社等をＴＥＬ番号をご記入下さい。
契約番号の名義人	お申込み者本人 本人以外 → 名義者名 ふりがな全角ひらがな
ご連絡先電話番号	■ご自宅・携帯電話・ＰＨＳ・会社等 第１連絡先：−− 第２連絡先：−− ※ 連絡の取れる電話番号をご記入下さい。ＮＴＴより確認の連絡があります。 ※ 連絡が取れない場合は、申込が無効になる場合があります。
Ｅメール	■通常メールを優先してご記入下さい。 ・・・通常メール（お持ちの方は必ずご記入下さい。） ・・・携帯メール（お持ちの方のみご記入下さい。） 半角英数字で正確に、ご記入ください。 間違ったアドレスですと、お申込確認などの返信メールが送信できません。
ＩＳＤＮをご利用になる場所（住所）	北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
ご利用開始希望日	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月　　上旬　中旬　下旬
他のサービス・商品のお申し込み	ＩＳＤＮお申込みのに加え、下記のサービス・商品をご注文される場合には、チェックして下さい ＩＮＳテレホーダイ 登録電話番号（２カ所）はコンサルティング時にＮＴＴ が、別途お訪ねします。 フレッツＩＳＤＮ ＩＮＳタイムプラス ＩＮＳボイスワープセレクト ＩＮＳエリアプラス ＩＮＳナンバーリクエスト ＩＮＳマジックボックス ｉ・ナンバー ＩＮＳキャチホン ＩＮＳナンバーディスプレイ ｉ・アイプラン1200 ｉ・アイプラン3000 ＩＮＳネームディスプレイ ＩＮＳボイスワープ
新商品のご案内	今後、ＮＴＴから新商品が出た際に、新商品のご案内を希望されますか？ 希望しない　希望する